Begutachtung der Pflegebedürftigkeit § 18 SGB XI
Eine Pflegebedürftigkeit kann schleichend aber auch plötzlich auftreten. Entscheidend bei der Beurteilung ist nicht die Art der Erkrankung, sondern der Schweregrad und in welchem Ausmaß die Selbstständigkeit und die Fähigkeit in den sechs bewerteten Lebensbereichen beeinträchtigt und personelle Unterstützung notwendig ist (Begutachtungs-Richtlinien Pflege:BRi, Seite 30).
Bisweilen unterscheiden sich allerdings die Meinungen darüber wie hoch der Hilfebedarf und damit der Pflegegrad des Pflegebedürftigen tatsächlich ist oder ob der Umfang des Hilfebedarfs überhaupt das vorgeschriebene Ausmaß überschreitet und aufgrund dessen ein Anspruch auf einen Pflegegrad besteht.
Häufige Fragen zur Begutachtung
Wie kann ich mich auf eine Begutachtung vorbereiten?
Erfahrungsgemäß besteht auf Seiten der Gutachter für eine vollumfängliche Bewertung und damit des Pflegebedarfs in der Regel 60 Minuten zur Verfügung. Von einer Vorbereitung profitieren beide Seiten gleichermaßen, Sie als Antragsteller und der Gutachter oder die Gutachterin. Denn liegen relevante Informationen bereits vor dem Besuch vor, können sich die Gutachter einen schnelleren und besseren Überblick über Ihre Pflegesituation verschaffen und allein auf den Pflegebedarf konzentrieren, der dann nachvollziehbar gegenüber der Kasse begründet werden kann. Gleichzeitig lassen sich auf diese Weise Missverständnisse von vornherein vermeiden.
Umso wichtiger sind alle wichtigen medizinischen Dokumente zu der Erkrankung und den Vorerkrankungen zu besorgen. Erstellen Sie von den Dokumenten Kopien, die Sie dem MDK vor Ort mitgeben und im vorhinein am besten dem Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen beilegen. Hierzu gehören z.B. Arztberichte und Bescheinigungen, Entlassungsbericht von einem zurückliegenden Krankenhausaufenthalt oder einer Rehaeinrichtung, ein Medikamentenplan oder der Vertrag mit einem Pflegedienst. Es sollten darin die Diagnose(n) und eine Beschreibung der Krankheitssymptome enthalten. Informationen zur Pflegesituation sollten Sie zudem bereits zuvor durch ein Pflegetagebuch oder einen Selbsteinschätzungsbogen dokumentieren.
TIPP: Frühzeitige Pflegeberatung
Ich empfehle Ihnen frühzeitig eine Pflegeberatung in Anspruch zu nehmen. Damit sind Sie gut auf den Begutachtungstermin und die nächsten Schritte vorbereitet. Falls erwünscht bin ich auch beim Begutachtungstermin selbst anwesend.
Idealerweise beschäftigen Sie sich rund um das Thema Pflege gemeinsam mit Ihrem Familien- und Freundeskreis bereits mit Eintritt in das Rentenalter.
Bundeweit einheitliche Regeln durch die Begutachtungsrichtlinie
Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter des regional zuständigen Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder bei Privatversicherten der Prüfdienst MEDICPROOF mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Zusätzlich müssen die Gutachter prüfen, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist, ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden und Umbauten in der Wohnung erfolgen sollten.
Die Begutachtungs-Richtlinie soll eine bundeweit einheitliche Grundlage für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und eine Präzisierung des neuen Begutachtungsinstruments schaffen. Die Regeln zur Pflegegradberechnung wurden nach pflegefachlichen Gesichtspunkten durch Pflegewissenschaftler erarbeitet.
Auf der Seite des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) kann die offizielle Begutachtungsrichtlinie mit der Fassung vom 11.01.2021 runtergeladen und eingesehen werden.
Wie kann ich mich auf eine Begutachtung vorbereiten?
Erfahrungsgemäß besteht auf Seiten der Gutachter für eine vollumfängliche Bewertung und damit des Pflegebedarfs in der Regel 60 Minuten zur Verfügung. Von einer Vorbereitung profitieren beide Seiten gleichermaßen, Sie als Antragsteller und der Gutachter oder die Gutachterin. Denn liegen relevante Informationen bereits vor dem Besuch vor, können sich die Gutachter einen schnelleren und besseren Überblick über Ihre Pflegesituation verschaffen und allein auf den Pflegebedarf konzentrieren, der dann nachvollziehbar gegenüber der Kasse begründet werden kann. Gleichzeitig lassen sich auf diese Weise Missverständnisse von vornherein vermeiden.
Umso wichtiger sind alle wichtigen medizinischen Dokumente zu der Erkrankung und den Vorerkrankungen zu besorgen. Erstellen Sie von den Dokumenten Kopien, die Sie dem MDK vor Ort mitgeben und im vorhinein am besten dem Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen beilegen. Hierzu gehören z.B. Arztberichte und Bescheinigungen, Entlassungsbericht von einem zurückliegenden Krankenhausaufenthalt oder einer Rehaeinrichtung, ein Medikamentenplan oder der Vertrag mit einem Pflegedienst. Es sollten darin die Diagnose(n) und eine Beschreibung der Krankheitssymptome enthalten. Informationen zur Pflegesituation sollten Sie zudem bereits zuvor durch ein Pflegetagebuch oder einen Selbsteinschätzungsbogen dokumentieren.
Gerade bei Demenzerkrankungen , deren Symptome und Auswirkungen ohne entsprechende Erfahrung nicht erkannt werden können, können diese Berichte eine wichtige Hilfe sein.
Ohne eine sorgfältige Vorbereitung, oftmals durch Unterstützung eines Angehörigen, eines Betreuers oder einer nahestehende Person wird der Gutachter ausschließlich auf Basis vorhandener ärztlicher und pflegerischer Unterlagen und seiner eigenen Einschätzung und Bewertung den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellen.
Wie läuft eine Begutachtung zu Hause ab?
Zur Einstufung in einen der fünf Pflegegrade werden 65 Kriterien in sechs Lebensbereichen gewertet. Die Gutachter fragen diese 65 Einschätzungskriterien nicht der Reihe nach ab. Sie erhalten bereits in der Befunderhebung (pflegerelevate Vorgeschichte, derzeitige Versorgungssituation, Entwicklung der Erkrankung und ggf. der bisherige Verlauf der Erkrankung, Befragung, Untersuchung und Inaugenscheinnahme der antragstellenden Person mit den „fünf Sinnen“ ohne apparativen Aufwand) viele Informationen auf deren Grundlage sie einen Teil der Einschätzung vornehmen können. Hilfreich ist es, die Antragstellende Person den Tagesablauf schildern zu lassen, mit ihr die Wohnung zu begehen und sich ggf. einzelne Aktivitäten exemplarisch demonstrieren zu lassen. Erfahrungsgemäß besteht auf Seiten der Gutachter für eine vollumfängliche Bewertung dieser Kriterien und damit des Pflegebedarfs in der Regel 60 Minuten zur Verfügung. Bei Menschen mit Demenz werden die Gutachter in jedem Fall zusätzlich oder auch nur die betreuenden Angehörigen oder sonstigen Pflegepersonen hierzu befragen.
TIPP: Nahestehende Personen sollten für ein Gefühl der Sicherheit anwesend sein
Unbedingt sollte daran gedacht werden das ein Angehöriger als Pflegeperson oder eine andere nahestehende Person für ein Gefühl der Sicherheit, zur Untermauerung des Hilfebedarfs und als Zeuge beim Begutachtungstermin mit anwesend ist.
Oftmals geben Angehörige wertvolle Auskünfte, die sich die Betroffenen vielleicht aus Scham selbst nicht trauen würden zu offenbaren. Eine realistische und ehrliche Beantwortung der womöglich unangenehmen
TIPP: Warten Sie mit der Begutachtung bis alle Personen anwesend sind
Häufig erhält der Gutachter nur durch die Anwesenheit von Angehörigen, Mitarbeitern eines Pflegedienstes oder Pflegeberater ein Gesamtbild von Ihrer Situation.
Bei der Begutachtung durch den MDK haben Sie einen Anspruch darauf, das neben Angehörigen als Pflegepersonen auch Pflegeberater anwesend sind.
Falls der Gutachter des MDK oder bei Privatversicherten des Unternehmens MEDICPROOF früher als zur vereinbarten Zeit eintrifft und die Pflegeperson zu diesem Zeitpunkt noch nicht anwesend ist haben Sie das Recht darauf, dass Sie mit der Begutachtung warten möchten, bis alle Personen eingetroffen sind.
TIPP: Vollumfassende Informationen zur Pflegesituation durch ein Pflegetagebuch
Die Gutachter stehen aufbauend auf einer Momentaufnahme während des Besuchs und vorhandener Unterlagen wie ärztlicher Befunde und Berichte vor der Herausforderung die Lebens- und Pflegesituation möglichst umfassend zu bewerten. Umso wichtiger sind vollumfassende Informationen zur Pflegesituation durch ein Pflegetagebuch, einen Selbsteinschätzungsbogen und ärztlicher Stellungnahmen.
TIPP: Hilfsmittel, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und Rehamaßnahmen während der Begutachtung beantragen
Wenn Sie darauf gut vorbereitet sind brauchen Sie für diese Hilfen keinen eigenen Antrag mehr stellen. Der Gutachter kann diese Maßnahmen empfehlen und stimmen Sie zu, gilt das als Antrag bei Ihrer Pflegekasse.
Ihr Gutachten mitsamt den oben genannten Inhalten erhalten Sie zusammen mit der Entscheidung über die Gewährung eines Pflegegrades per Post.Vorausgesetzt wird allerdings, das Sie dem aktiv zustimmen.
TIPP: Nicht einer postalischen Zusendung des Gutachtens samt der weiteren Empfehlungen einfach widersprechen
Auf keinen Fall sollten Sie der postalischen Zusendung des Gutachtens samt der weiteren Empfehlungen einfach widersprechen, da Sie ansonsten wichtige Gründe einer Zu- oder Aberkennung von Pflegeleistungen nicht nachvollziehen und gegen die Entscheidung keinen erfolgversprechenden Widerspruch einlegen können.
Wie läuft eine Begutachtung zu Hause ab?
Zur Einstufung in einen der fünf Pflegegrade werden 65 Kriterien in sechs Lebensbereichen gewertet. Die Gutachter fragen diese 65 Einschätzungskriterien nicht der Reihe nach ab. Sie erhalten bereits in der Befunderhebung (pflegerelevate Vorgeschichte, derzeitige Versorgungssituation, Entwicklung der Erkrankung und ggf. der bisherige Verlauf der Erkrankung, Befragung, Untersuchung und Inaugenscheinnahme der antragstellenden Person mit den „fünf Sinnen“ ohne apparativen Aufwand) viele Informationen auf deren Grundlage sie einen Teil der Einschätzung vornehmen können. Hilfreich ist es, die Antragstellende Person den Tagesablauf schildern zu lassen, mit ihr die Wohnung zu begehen und sich ggf. einzelne Aktivitäten exemplarisch demonstrieren zu lassen. Erfahrungsgemäß besteht auf Seiten der Gutachter für eine vollumfängliche Bewertung dieser Kriterien und damit des Pflegebedarfs in der Regel 60 Minuten zur Verfügung. Bei Menschen mit Demenz werden die Gutachter in jedem Fall zusätzlich oder auch nur die betreuenden Angehörigen oder sonstigen Pflegepersonen hierzu befragen.
Nach der Befunderhebung folgt die eigentliche Feststellung des Pflegegrads. Hierzu wird der Selbstständigkeitsgrad der Betroffenen Person in 6 Lebensberecihen des täglichen Lebens mit einem speziellen Instrument, dem sogenannten „Neuen Begutachtungs-Instrument“ (NBI) bewertet. Den Pflegegrad ermitteln die Gutachter anhand festgelegter Berechnungsregeln. Mehr zum Verfahren zur Ermittlung des Pflegegrads erfahren Sie unter Pflegeggrade.
Es ist aus diesem Grund äußerst wichtig, dass der Gutachter sich bei Ihnen zu Hause ein realistisches Bild von Ihrer Situation machen kann. In einem ausführlichen Gespräch bei Ihnen vor Ort kann Ihre gesundheitliche und pflegerische Vorgeschichte bestmöglich besprochen werden.
Je mehr Informationen dem Gutachter bereitliegen, umso genauer kann er nach Aufnahme Ihrer Vorgeschichte und Einschätzung Ihrer Selbstständigkeit einen Überblick über Ihre Konstitution und darauf aufbauend realistische Empfehlungen aussprechen, ob Sie Ihre Fähigkeiten verbessern oder zumindest erhalten können wie beispielsweise durch präventive oder Reha-Maßnahmen. In der Begutachtung muss der Gutachter diese Punkte berücksichtigen und dokumentieren. Zudem kann er entsprechende Hilfsmittel und pflegerische oder das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen empfehlen. Diese Maßnahmen gelten dann ggü. der Pflegekasse als beantragt und müssen nicht mehr gesondert beantragt werden.
Die Regeln zur Pflegegradberechnung wurden nach pflegefachlichen Gesichtspunkten durch Pflegewissenschaftler erarbeitet und können auf der Seite des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) runtergeladen und eingesehen werden.
Was sind die Leitgedanken bei der Einstufung in einen Pflegegrad?
Die Leitgedanken beim Einstufungsverfahren sind immer:
• Was können Sie noch alleine?
• Wobei benötigt Sie personelle Hilfe und Unterstützung?
Während einer Begutachtung befinden sich daher viele Betroffene in einer enormen Stresssituation und vergessen schon einmal wichtige Details ihrer Lebenssituation oder wollen sich besonders selbstständig präsentieren, da sie sich davor schämen zu zeigen wie viel Hilfe sie in Wirklichkeit brauchen.
Der Gutachter ist nicht selten der erste außen Stehende, der in die Häuslichkeit kommt. Gerade Bereiche, wie zum Beispiel eine bestehende Inkontinenz oder Demenz werden verschwiegen, da sie nach wie vor nicht in der Mitte der Gesellschaft angekommen sind und als Konsequenz daraus tabuisiert werden.
TIPP: Sensible Themen vor oder in einem Vieraugengespräch während der Begutachtung ansprechen
Um den Betroffenen bei sensiblen Themen nicht öffentlich in Verlegenheit zu bringen ist es ratsam diese Bereiche vorher zu besprechen und bereits in ein Pflegetagebuch aufzunehmen. Eine andere Möglichkeit für die Bewertung und Aufnahme relevanter aber gerne verschwiegener Kriterien kann sich ergeben, wenn der Gutachter die Wohnung in Augenschein nimmt und Angehörige in diesem Moment mit dem Gutachter unter vier Augen sprechen können. In einer autonomieorientierten Welt Abhängigkeit zu akzeptieren fällt vielen Menschen nach wie vor schwer. Dabei sollte ein selbstbestimmtes Leben nicht trotz sondern gerade durch Unterstützung als völlig Normal angesehen werden.
TIPP: Pflegetagebuch führen
Umso wichtiger ist es vor einer Begutachtung entweder ein Pflegetagebuch zu führen oder einen Selbsteinschätzungsbogen auszufüllen. Es lohnt sich mindestens zwei Wochen lang alle Tätigkeiten, bei denen man Hilfe und Unterstützung braucht in ein Tagebuch einzutragen.
Mit diesen Hilfen können Sie den Pflege- und Unterstützungsbedarf für sich selbst oder für eine andere Person vollumfänglich dokumentieren. Sie dienen den Gutachtern häufig zusätzlich aufbauend auf deren eigenen Einschätzungen und Bewertungen.
Mit der Dokumentation konkreter alltäglicher Hilfe- und Unterstützungsleistungen in einen Selbsteinschätzungsbogen oder in ein Pflegetagebuch werden vielfach erst das Ausmaß der tatsächlich geleisteten Pflege in den 6 relevanten Lebensbereichen bzw. Modulen deutlich:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Notizen im Pflegetagebuch sind für eine Selbsteinschätzung des voraussichtlichen oder zur Überprüfung des bereits zuerkannten Grads der Pflegebedürftigkeit von enormem Wert, denn bestehende Hilfe- und Unterstützungsleistungen spiegeln bereits einen erheblichen Teil des komplexen Einstufungsverfahrens wider.
TIPP: Den Pflegegrad über einen Selbsteinschätzungsbogen berechnen
Der Sozialverband VdK Deutschland bietet auf seiner Homepage einen leicht zu handhabenden Selbsteinschätzungsbogen ähnlich einem Fragekatalog zur unverbindlichen Ermittlung eines voraussichtlichen Pflegegrades oder Überprüfung eines von der Pflegekasse zuerkannten Pflegegrades für Erwachsene an. Er kann einmal ausgedruckt und dadurch manuell per Hand und zum anderen direkt digital am Computer im Dokument selbst ausgefüllt werden.
Den Selbsteinschätzungdsbogen finden Sie hier auf der Webseite des Verbandes als pdf-Download.
In welchen Bereichen wird die Einschätzung des Pflegegrads berechnet?
Nach § 15 Sozialgesetzbuch der Pflegeversicherung werden die für die Einschätzung eines Pflegegrads relevanten Kriterien in sechs Lebensbereiche untergliedert, um die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und am Ende das Ausmaß dieser Beeinträchtigungen zu betrachten:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
- Modul 6: Belastungen und Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
Sie haben pflegebedürftige Angehörige und suchen Rat?
Für die Betreuung, Unterstützung oder Pflege eines liebgewordenen Menschen führen zielführende Informationen und eine gute Beratung zur bestmöglichen Organisation der Pflege.
„Professionelle Beratung ist ein zentraler Schlüssel zu guter Pflege. Denn: wer weiß, welche Leistungen man bekommen kann und sie dann gezielt nutzt, kann die Pflege bestmöglich organisieren“ (ebd.)
Weiterführende Links.
Pflegeberatung
Versicherte haben gegenüber Ihrer Pflegekassen oder Pflegeversicherunge einen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie mindestens zwei Jahre lang versichert sind und voraussichtlich mindestens sechs Monate pflegerische Unterstützung benötigen. Über eine Begutachtung erfolgt die Feststellung Ihrer anerkannten Pflegebedürftigkeit mit dem Ergebnis eines sogenannten Pflegegrades. Wie Pflegebedürftigkeit defniert, eine Begutachtung vorbereitet und der Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vorgeht erfahren Sie in hier.
Pflegeleistungen
Damit Sie Ihre Pflege organsieren können haben Personen mit einem anerkannten Pflegegrad von 1-5 einen Anspruch auf verschiedene Leistungen der Pflegekasse oder Pflegeversicherung. Da die Leistungen in den Sozialgesetzbüchern der Pflege- und Krankenversicherung in den letzten Jahres immer wieder einem Wandel unterworfen sind finden Sie hier stets die aktuellesten Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung, sowie der Krankenversicherung.
Casemanagement
Seit 2009 bietet die Pflegeversicherung bei bestimmten Lebenssituationen in Fällen einer besonders komplexen Pflegesituation, bei der die Anliegen auf Seiten der Betroffenen nicht eigenständig gelöst werden können, einen Rechtsanspruch auf Care und Casemanagement innerhalb einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.