Maßnahmen zum Wohnumfeld nach § 40 Abs. 4 SGB XI
Grundsätzlich haben alle Versicherte mit anerkanntem Pflegegrad bei häuslicher Pflege oder in ambulant betreuten Wohngemeinschaften neben technischen Hilfsmitteln wie Pflegebetten oder Rollstühlen und Pflegehilsmittel zum Verbrauch Anspruch auf finanzielle Unterstützung für Umbaumaßnahmen. Sie werden auch wohnumfeldverbessernde Maßnahmen genannt.
Häufige Fragen zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen
Was sind wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI ?
Am häufigsten werden Umbauten oder Anpassungen im Bad benötigt. Daneben können aber auch in allen weiteren Bereichen innerhalb oder außerhalb der Wohnung Umbaumaßnahmen nötig sein. Es muss in jedem Fall gut ersichtlich sein welche Maßnahmen im Einzelfall für Sie sinnvoll und notwendig sind.
Ihre Pflegeversicherung bezuschusst beispielsweiße für:
- Maßnahmen, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden (z. B. Treppenlifter, Aufzüge, Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe),
- Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind und damit der Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden (z. B. Türverbreiterung, fest installierte Rampen, Erstellung von Wasseranschlüssen bei der Herstellung von hygienischen Einrichtungen, Einbau individueller Liftsystem im Bad),
- technische Hilfen im Haushalt (Ein- und Umbau von Mobiliar, das entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation individuell hergestellt oder umgestaltet wird, z. B. motorisch betriebene Absenkung von Küchenhängeschränken, Austausche der Badewanne durch eine Dusche).
Wie erhalte ich wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und wie hoch ist die finanzielle Unterstützung?
Ihre Pflegekasse oder Versicherungsunternehmen unterstützt Sie finanziell bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme und Jahr, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht, erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Der Zuschuss wird einkommensunabhängig gewährt.
Bau- oder Umbaumaßnahmen werden grundsätzlich nur nach Antragsstellung genehmigt. Beantragen Sie immer vor Baubeginn der Maßnahme, denn wurden die Baumaßnahmen bereits begonnen, besteht keine Pflicht der Kostenübernahme der Kasse.
Unbedingt beachtenswert ist auch die Tatsache, das unter dem Begriff einer Maßnahme nicht eine Baumaßnahme verstanden wird. Gemeint ist vielmehr alle Umbaumaßnahmen, die aufgrund einer Verschlechterung des Pflegezustandes ausgelöst wurden. Verändert sich bei Ihnen Ihre Pflegesituation im Verlauf der Zeit so erheblich, das erneute Maßnahmen nötig werden haben Sie einen wiederholten Rechtsanspruch auf finanzielle Hilfe.
Der medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter müssen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch Empfehlungen zur Verbesserung Ihres individuellen Wohnumfeldes abgeben. Achten Sie bereits vor der Begutachtung Ihren Bedarf an Hilfsmitteln und Umbaumaßnahmen aufzudecken und sprechen Sie den Gutachter aktiv darauf an. Befürwortet und dokumentiert der Gutachter
Wie erhalte ich wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und wie hoch ist die finanzielle Unterstützung?
Ihre Pflegekasse oder Versicherungsunternehmen unterstützt Sie finanziell bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme und Jahr, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht, erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Der Zuschuss wird einkommensunabhängig gewährt.
Bau- oder Umbaumaßnahmen werden grundsätzlich nur nach Antragsstellung genehmigt. Beantragen Sie immer vor Baubeginn der Maßnahme, denn wurden die Baumaßnahmen bereits begonnen, besteht keine Pflicht der Kostenübernahme der Kasse.
Unbedingt beachtenswert ist auch die Tatsache, das unter dem Begriff einer Maßnahme nicht eine Baumaßnahme verstanden wird. Gemeint ist vielmehr alle Umbaumaßnahmen, die aufgrund einer Verschlechterung des Pflegezustandes ausgelöst wurden. Verändert sich bei Ihnen Ihre Pflegesituation im Verlauf der Zeit so erheblich, das erneute Maßnahmen nötig werden haben Sie einen wiederholten Rechtsanspruch auf finanzielle Hilfe.
Der medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter müssen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch Empfehlungen zur Verbesserung Ihres individuellen Wohnumfeldes abgeben. Achten Sie bereits vor der Begutachtung Ihren Bedarf an Hilfsmitteln und Umbaumaßnahmen aufzudecken und sprechen Sie den Gutachter aktiv darauf an. Befürwortet und dokumentiert der Gutachter wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gilt das als Antrag, wenn Sie dem nicht widersprechen.
Im vollstationären Bereich ist keine Beschreibung der Wohnsituation nötig, da Einrichtungen darauf ausgelegt sind eine möglichst pflegekonforme bzw. erleichternde Lebensumgebung zu gewähren.
Zuschüsse zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung gewähren neben Ihrer Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung auch Ihr Vermieter, das Versorgungsamt (Sozialamt), Träger der beruflichen Rehabilitation (gesetzliche Unfallversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit) oder Stiftungen. Bei berufsttätigen Pflegebedürftigen mit einem anerkannten Grad der Behinderung von wenigstens 50 v.H. kommt die Pflegekasse als Träger für Zuschüsse grundsätzlich nicht in Betracht.
Wie oft kann man wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beantragen?
In dem Wohnumfeld eines auf einen Rollstuhl angewiesenen Pflegebedürftigen, der von seiner Ehefrau gepflegt wird, ist im Februar der Einbau von fest installierten Rampen, die Verbreiterung der Türen und die Anpassung der Höhe von Einrichtungsgegenständen erforderlich.
Diese Wohnumfeldverbesserungen sind als eine Maßnahme i. S. des § 40 Abs. 4 SGB XI zu werten und mit maximal 4.000,00 € zu bezuschussen.
Aufgrund der wegen zunehmenden Alters eingeschränkten Hilfestellungen der Ehefrau und weiterer Einschränkungen der Mobilität des Pflegebedürftigen ist zu einem späteren Zeitpunkt die Benutzung der vorhandenen Badewanne nicht mehr möglich. Durch den Einbau einer bodengleichen Dusche kann die Pflege weiterhin im häuslichen Bereich sichergestellt werden. Hier sind durch die veränderte Pflegesituation weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahmen erforderlich geworden, die erneut mit maximal 4.000,00 € bezuschusst werden können.
Tipp: Bereits kleine Umbauten können das Leben deutlich vereinfachen
Vielfach können bereits kleinere Umbauen wie z.B. eine Türschwellenentfernung, das Anbringen von Haltegriffen oder ein bodengleicher Zugang zu Ihrer Dusche das Leben in den eigenen vier Wänden deutlich erleichtern.
Ein Umbau der Wohnung kann sogar die Pflege in den eigenen vier Wänden im Einzelfall überhaupt erst ermöglichen, da so eine Überforderung verhindert oder die Abhängigkeit von personeller Hilfe verringert wird. Weiterhin können Umbaumaßnahmen Unfallgefahren beheben oder deutlich vermindern.
Diese relativ leichten und schnell umgesetzten Maßnahmen können bereits zu einem pflegegerechterem Wohnen führen:
- Sind Wege frei? Ggf. müssen dafür Hindernisse wie Möbel verschoben oder entfernt werden. Besonders das Bett sollte einfach zugänglich sein.
- Gibt es zum Aufstehen oder Hinsetzen ausreichend Abstütz, – Haltemöglichkeiten?
- Sind Treppenstufen rutschsicher?
- Sind Stolpergefahren wie Teppiche, Kabel oder Fußmatten entfernt? Ggf. müssen z.B. Teppiche, Tische oder Stühle rutschsicher oder stabiler gestaltet werden.
- Ist die Beleuchtung ausreichend, auch nachts?
- Oft genutzte Gegenstände sollten einfach zu greifen oder erreichen sein.
- Hat eine Vertrauensperson einen Zweitschlüssel?
- Ist das Telefon griffbereit, vielleicht ein Mobiltelefon oder ein Notrufsystem vorhanden wie ein Notfallknopf am Handgelenk?
Werden Reparaturleistungen bereits finanziell geförderter Umbauten durch die Pflegekasse übernommen?
Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (Urteil des BSG vom 25.01.2017, Az.: B 3 P 4/16 R) wird eine Wartung oder Reparatur von bereits finanziell geförderten Wohnungsumbauten anders als bei Pflegehilfsmitteln in der Regel nicht durch Ihre Kasse übernommen oder bezuschusst.
Zuschüsse einer Wartung oder Reparatur werden nur genehmigt, wenn bei einer genehmigten und geförderten Umbaumaßnahme der Höchstbetrag von 4.000 Euro nicht ausgeschöpft wurde. In diesen Fällen ist der Zuschuss auf den noch zur Verfügung stehenden Restbetrag beschränkt. Eine Gewährung eines neuen Zuschusses ist für Reparaturen oder Wartungen daher nicht möglich.
Eine weitere Ausnahme besteht sollte eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme vollständig gebrauchsunfähig sein und ersetzt werden müssen. Dann gilt die Ersatzbeschaffung als weitere Maßnahme und wird entsprechend neu mit maximal 4.000 Euro finanziell gefördert.
Zuschuss für den Umzug in eine angemessenere Wohnung
Es kann sich im Einzelfall ergeben, das durch einen Umzug in eine neue Wohnung die individuelle Pflegesituation gesichert oder erst ermöglicht wird. In diesem Fall kann die Pflegekasse die Umzugskosten bezuschussen, zum Beispiel ein Umzug aus einer Obergeschoss- in eine Parterrewohnung.
Genaueres zu den Leistungen in Folge eines Umzuges können Sie auf Seite 221 im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriftendes SGB XI vom 20.12.2022 nachlesen.
Den Bedarf warum die Wohnung nicht mehr angemessen genutzt werden kann prüft und beurteilt in der Regel ein Gutachter individuell, das heißt in der Regel mit Ihnen und bei Ihnen vor Ort. Dabei wird regelmäßig geklärt ob beispielsweise Hilfsmittel die Ist-Situation verbessern können. Falls ein Umbau aus Sicht des Gutachters notwendig ist wird der Umfang der Umbauten besprochen und definiert. Das bedeutet allerdings auch, das die Beurteilung im Ermessen Ihrer Kasse bzw. ihres Gutachters liegt. Nicht in jedem Einzelfall wird sich Ihre Pflegekasse verpflichtet sehen, bauliche Veränderungen zu bezuschussen.
Zuschüsse zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung gewähren neben Ihrer Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung auch Ihr Vermieter, das Versorgungsamt (Sozialamt), Träger der beruflichen Rehabilitation (gesetzliche Unfallversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit) oder Stiftungen. Bei berufsttätigen Pflegebedürftigen mit einem anerkannten Grad der Behinderung von wenigstens 50 v.H. kommt die Pflegekasse als Träger für Zuschüsse grundsätzlich nicht in Betracht.
Pflegehilfsmittel
Wenn eine Pflegebedürftigkeit über die Zuerkennung eines Pflegegrades festgestellt wurde, zahlt Ihre Pflegekasse die zur Erleichterung der Pflege erforderlichen Pflegehilfsmittel. Bei Pflegehilfsmitteln handelt es sich um Geräte und Sachmittel, die körperliche Beeinträchtigungen ausgleichen, lindern oder eine selbstständigere Lebensführung in der häuslichen Pflege ermöglichen. Häufig erleichtern diese Produkte die Pflege sowohl für den Betroffenen als auch für die Pflegepersonen.
Ein Rollstuhl beispielsweise hilft dem Betroffenen direkt für eine eigenständige Fortbewegung, gleichzeitig kann er aber auch einer Pflegeperson dazu dienen, den Betroffenen leicht von A nach B zu befördern um eine würdevolle Pflege zu ermöglichen.
Kurzzeitpflege
Bei der häuslichen Pflege können bei der Bewältigung in Krisensituation, also wenn Sie oder andere betreuende Personen ausfallen oder beim Übergang im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt die Wohnung noch Umbaumaßnahmen erfordern oder noch kein Heimplatz gefunden wurde Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden. Bis zu acht Wochen und bis zu einem Gesamtbetrag von 1.612 € stehen Ihnen die Kostenübernahme für Aufwendungen der Pflege, sozialen Betreuung und medizinischen Behandlungspflege in einer anerkannten Einrichtung pro Jahr zu. Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investition werden Ihnen wie bei der tages- und Nachtpflege privat in Rechnung gestellt.
Verhinderungspflege
Wenn Sie als Pflegeperson bei Ihrer Kasse benannt und aufgrund von Urlaub, Krankheit oder sonstigen Gründen verhindert sind bzw. vorübergehend ausfallen und eine Auszeit zur Entlastung benötigen gibt es über die Verhinderungspflege bis zu 6 Wochen (42 Tage) und bis zu einem Gesamtbetrag von bis zu 1.612 Euro pro Kalenderjahr einen Rechtsanspruch auf eine Pflegevertretung. Sie wird auch Ersatzpflege oder Urlaubspflege genannt.
Der Anspruch besteht nur dann, wenn die pflegebedürftige Person für mindestens sechs Monate in ihrer häuslichen Umgebung unterstützt wurde. Diese sechs Monate müssen allerdings nicht am Stück und von derselben Pflegeperson geleistet worden sein. Die Pausen dazwischen sollten nicht länger als 4 Wochen betragen. Zu den sechs Monaten zählen auch Pflegezeiten vor dem Antrag eines Pflegegrads. Voraussetzung ist zudem, dass der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist.
Entlastungsbetrag
Alle Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad bei denen die Pflege in der Häuslichkeit stattfindet, haben einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag, also bis zu 125 Euro monatlich und auf das Jahr gerechnet 1.500 Euro.
Wird der Leistungsbetrag für ambulante Pflegesachleistungen nicht oder nicht voll ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag auch für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. Auf diese Weise können maximal 40 Prozent des jeweiligen ambulanten Sachleistungsbetrags umgewandelt werden.
Darüber hinaus kann auch der Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro im Monat für Leistungen ambulanter Pflegedienste eingesetzt werden, um Unterstützung zu erhalten. In den Pflegegraden 2 bis 5 darf der Entlastungsbetrag jedoch nicht für Leistungen im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung genutzt werden, also zum Beispiel für die Unterstützung beim morgendlichen Waschen. Hierfür stehen vielmehr die oben genannten Sachleistungen zur Verfügung. In Pflegegrad 1 hingegen darf der Entlastungsbetrag auch für Leistungen ambulanter Pflegedienste im Bereich der Selbstversorgung verwendet werden.
Wohnraumanpassungen
Über 70 Prozent aller betreuungs- und pflegebedürftigen Menschen werden in ihrer Häuslichkeit meist durch Angehörige privat gepflegt und an zweiter Stelle erst von ambulanten Pflegediensten.
Viele Betroffene selbst und besonders ihre Angehörigen brauchen dafür Entlastung und Unterstützung um selbstständiger und selbstbestimmter durch den Alltag gehen zu können. Für die Gesunderhaltung und eine langfristige Hilfe ist eine Unterstützung nahezu unumgänglich.
Grundsätzlich haben alle Versicherten mit anerkanntem Pflegegrad neben technischen Hilfsmitteln wie Pflegebetten oder Rollstühlen Anspruch auf finanzielle Unterstützung für Umbaumaßnahmen.
Tages- und Nachtpflege
Gerade dann, wenn die Hauptpflegeperson die Pflege nicht in ausreichendem Umfang leisten kann, z.B. bei einer Zunahme der Pflegebedürftigkeit oder zwingender stundenweisen Beaufsichtigung hilft diese Form der Entlastung besonders. Bei der häuslichen Pflege gilt es auch darum die Vereinbarkeit Ihrer Berufstätigkeit mit Ihrem Pflegealltag zu unterstützen. Voraussetzung ist, das die betreffende Person transportfähig, nicht bettlägerig, sowie die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit während der Nacht, am Morgen, am Abend und am Wochenende sichergestellt ist.
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Weiterführende Themen.
Pflegeberatung
Versicherte haben gegenüber Ihrer Pflegekassen oder Pflegeversicherunge einen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie mindestens zwei Jahre lang versichert sind und voraussichtlich mindestens sechs Monate pflegerische Unterstützung benötigen. Über eine Begutachtung erfolgt die Feststellung Ihrer anerkannten Pflegebedürftigkeit mit dem Ergebnis eines sogenannten Pflegegrades. Wie Pflegebedürftigkeit defniert, eine Begutachtung vorbereitet und der Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vorgeht erfahren Sie in hier.
Pflegeleistungen
Damit Sie Ihre Pflege organsieren können haben Personen mit einem anerkannten Pflegegrad von 1-5 einen Anspruch auf verschiedene Leistungen der Pflegekasse oder Pflegeversicherung. Da die Leistungen in den Sozialgesetzbüchern der Pflege- und Krankenversicherung in den letzten Jahres immer wieder einem Wandel unterworfen sind finden Sie hier stets die aktuellesten Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung, sowie der Krankenversicherung.
Case Management
Seit 2009 bietet die Pflegeversicherung bei bestimmten Lebenssituationen in Fällen einer besonders komplexen Pflegesituation, bei der die Anliegen auf Seiten der Betroffenen nicht eigenständig gelöst werden können, einen Rechtsanspruch auf Care und Casemanagement innerhalb einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.